Organisering af demensindsatsen

De væsentligste aktører i demensindsatsen er kommuner, almen praksis og øvrige praksissektorer samt det regionale sygehusvæsen.

Kommuner

Kommunerne bidrager til pleje, omsorg og rehabilitering. Kommunale medarbejdere har ofte et godt kendskab til de ældre borgere, der modtager kommunale serviceydelser som hjemmehjælp eller hjemmesygepleje. Kommunale medarbejdere har mulighed for at opdage, hvis borgerens kognitive funktionsniveau svækkes med tiden og kan i den forbindelse opfordre borgeren til at søge udredning via egen læge.

Afhængigt af borgerens individuelle behov kan kommunen tilbyde personlig og praktisk hjælp i hjemmet, psykosociale indsatser, vedligeholdende træning, palliativ indsats eller plejecenter.

De kommunale tilbud reguleres af Serviceloven, men mange kommuner har desuden udarbejdet kvalitetsstandarder for tilbud om hjemmehjælp, rehabilitering, genoptræning og vedligeholdelsestræning. Disse kvalitetsstandarder beskriver serviceniveauet inden for de pågældende områder.

Flere kommuner har også udarbejdet en egentlig demensstrategi, der beskriver visioner og rammerne for kommunens indsatser på demensområdet.

Læs mere om demensvenlige kommuner her

Stort set alle kommuner har en demenskoordinatorfunktion, som udgør en central og gennemgående rolle i hele sygdomsforløbet med demens. Demenskoordinatorer bidrager ofte med specifik rådgivning og støtte til personen med demens og de pårørende. De kan informere om lokale tilbud og indsatser på demensområdet og støtte op om deltagelse i de forskellige tilbud.

Demenskoordinationsfunktionen kan også bidrage til koordinering på tværs af indsatser og aktører samt varetage løbende opfølgning og justering af indsatserne. Demenskoordinatoren vil også ofte kunne tilbyde faglig sparring og undervisning til andre fagpersoner, der er involveret i den konkrete borgers plejer, fx hjemmehjælper og hjemmesygeplejerske.

Almen praksis og den øvrige praksissektor

Almen praksis varetager den indledende udredning, når der er mistanke om kognitiv svækkelse eller demens, og den praktiserende læge kan henvise til videre udredning i sygehusregi. Når udredningsforløbet på sygehuset er afsluttet, og patienten eventuelt har fået stillet en diagnose, varetager almen praksis ofte den indledende opfølgning. Der kan være tale om opfølgning på medicinsk behandling på baggrund af en medicinplan fra sygehuset samt henvisning til kommunale tilbud.

Den øvrige praksissektor – det vil sige privatpraktiserende neurologer og psykiatere – kan ligesom almen praksis bidrage til indledende udredning og eventuel diagnostik. Det er den praktiserende læge, der henviser borgeren til den praktiserende speciallæge.

Regioner

Udredning og behandling af demens varetages på sygehusene i specialerne neurologi, psykiatri og geriatri. De tre specialer samarbejder om funktionen i tværfaglige demensudredningsenheder – også kaldet hukommelsesklinikker.

Når forløbet for patienten afsluttes på sygehuset/udredningsenheden, tager den behandlingsansvarlige læge på sygehuset kontakt til patientens bopælskommune, fx via demenskoordinationsfunktionen. Patienter med demenssygdom tilbydes opfølgning af demensudredningsenheden i en periode, hvorefter det lægefaglige behandlingsansvar for patienten overgår til almen praksis.

Udredning og behandling af demens kan ligesom anden sygehusbehandling foregå på to overordnede niveauer: hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveau. Specialfunktionerne omfatter regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. Den gældende specialeplan, der kan læses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, beskriver hvilke sygehuse, der varetager de specifikke specialfunktioner:

Samme sted ligger specialevejledningerne for de tre specialer, der er involveret i udredning og behandling af demens: neurologi, psykiatri og geriatri (intern medicin).

Læs mere om gældende specialplan her

Mange udredningsenheder tilbyder udgående funktioner med henblik på udredning og opfølgning i patientens eget hjem, hvis det er nødvendigt. Udredningsenheder kan også have en såkaldt satellitfunktion, dvs. en udflytterfunktion, samt rådgivning til og samarbejde med kommuner og almen praksis om specifikke patientforløb og visitation.

Patientforeninger og civilsamfund

Ud over de nævnte offentlige aktører tilbyder patientforeninger som Alzheimerforeningen, Ældre Sagen og Landsforeningen Huntingtons Sygdom rådgivning, støtte og aktiviteter. Aktiviteter og initiativer i civilsamfundet spiller en stor rolle i forhold til at understøtte, at mennesker med demens og pårørende kan leve et aktivt, meningsfuldt og trygt hverdagsliv i deres lokalsamfund.

Du kan læse mere om initiativerne her

Samarbejde

Personer med demens kan under deres sygdomsforløb opleve flere overgange mellem sektorer og aktører. Det kan fx være overgangen fra den indledende udredning i almen praksis til udredning i en sygehusklinik, eller når forløbet afsluttes på sygehuset til videre opfølgning i almen praksis, Det kan også være overgangen fra den lægelige behandling og opfølgning til kommunale tilbud og støtteforanstaltninger.

Ved hver overgang mellem sektorer og aktører er der en risiko for, at vigtige informationer om personen med demens går tabt. Derfor er det vigtigt, at kommuner, almen praksis og sygehus etablerer et systematisk samarbejde med fokus på at sikre sammenhængende patientforløb, styrke relationsopbygning og dele viden om demensindsatsen.

Organiseringen af samarbejdet, opgaveafgrænsning og samarbejdsrelationer i hver af landets fem regioner er beskrevet i forløbsprogrammer, samarbejds- og sundhedsaftaler, der varierer lidt fra region til region.