Vurdering af smerter og delirium
Smerter ved let til moderat demens
Til patienter med demens i let til moderat grad anbefales det at benytte et vurderingsinstrument baseret på selvrapportering. Flertallet af patienter med demens i moderat grad og næsten alle patienter med demens i let grad er i stand til at forstå og anvende gængse smertevurderingsskalaer i form af sproglige (verbale) ratinginstrumenter, visuelle analogskalaer eller smerteskalaer baseret på billeder af ansigtsudtryk.
Smerter ved svær demens
Mere end halvdelen af patienter med demens i svær grad er lige som patienter med demens i let til moderat grad i stand til at anvende enkle instrumenter til smertevurdering baseret på selvrapportering. Hvis en patient med svær demens spontant klager over smerter, skal klagerne betragtes som værende valide og tages alvorligt.
Hos patienter med meget svær demens, patienter med svært forringet kommunikationsevne og i situationer, hvor fx en påkrævet undersøgelse eller behandling kan forårsage smerte, er det oftest nødvendigt at basere vurderingen på observation af patientens adfærd.
Men det er vigtigt, at der først er forsøgt selvrapportering af smerte. Smerter kan vise sig på mange forskellige måder – bl.a. ændringer i puls og blodtryk, ansigtsudtryk, lyde, kropssprog, ændringer i vaner og aktiviteter, ændringer i social adfærd m.v.
Vurdering af smerte
Der er udviklet adskillige skalaer og rating-instrumenter med henblik på at systematisere observationen af smerteadfærd hos patienter med demens. I 2014 var der beskrevet 28 forskellige smerteskalaer, hvoraf kun få foreligger i dansk udgave. I Danmark er de hyppigst anvendte instrumenter formentlig:
- Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID-2)/Mobilitet-Adfærd-Intensitet (MAI-10)
- The Colored Analogue Scale (CAS)
MOBID-2/MAI-10 er baseret på observation, mens CAS er baseret på selvrapportering. Også Abbey Pain Scale, der er baseret på observation, anvendes i Danmark. For en oversigt over hvilke instrumenter til smertervurdering, der anvendes internationalt, henvises til oversigtsartiklerne skrevet af Lichtner m.fl. (2014) samt Hadjistavropoulos m.fl. (2010).
| Forkortelse | Formål | Målgruppe | Administrationsmåde |
|---|---|---|---|
| MOBID-2/MAI-10 | Rating af smerte | Ældre med demens i svær grad | Rating ved observatør |
| CAS | Selvrapportering af smerte | Alle | Selvrating |
CAS har været anvendt i et dansk forskningsprojekt vedrørende smertesansning og -tolerance hos personer med Alzheimers sygdom. Reliabiliteten af Abbey Pain Scale er undersøgt i en gruppe af danske geriatriske patienter med demens i svær grad (Gregersen m.fl. 2016).
Delirium
Organisk delirium er en alvorlig og hyppigt forekommende konfusionstilstand, der ofte ses hos alvorligt syge og ældre medicinske patienter, herunder patienter med demens. Delirium kan udløses af bl.a. infektioner, dehydrering og hoftebrud. Udover kognitive forstyrrelser kan patienter med organisk delirium udvise adfærdsforstyrrelser og psykoselignende symptomer.
Organisk delirium er en progredierende tilstand, der kan udvikle sig over timer til få dage, hvor multimorbiditet, kognitiv dysfunktion (demens) og medikamentel behandling er disponerende faktorer. Tilstanden overses ofte, hvilket kan medføre forlænget indlæggelsestid, yderligere funktionstab og øget brug af medicin samt – i yderste konsekvens – en akut og livstruende tilstand.
Øget dødelighed
Delirium er særligt hyppigt forekommende hos beboere på plejecentre og hos patienter under indlæggelse på såvel medicinske som kirurgiske afdelinger, hvor forekomsten skønnes at være mellem 10 og 50 %.
Delirium kan vise sig i flere former, herunder hyperaktive, hypoaktive og blandede former, hvor særligt de hypoaktive let overses i den kliniske hverdag. Patienter med uopdaget delirium har markant øget dødelighed i forhold til diagnosticerede delirøse patienter.
Vurdering af delirium
Der findes flere screeningsværktøjer for delirium, hvoraf følgende formentlig er de mest udbredte i klinikken:
- Confusion Assessment Method (CAM)
- ’4 A’s test’ (4AT)
CAM findes i to former: long-CAM (10 kriterier), som er et omfattende værktøj til identifikation af kognitive problemer og short-CAM (4 kriterier), som er specifikt målrettet identifikation og erkendelse af delirium og den hyppigst anvendte i klinisk sammenhæng.
Short-CAM foreligger i en udgave til henholdsvis kritisk syge intuberede patienter (CAM-ICU) og til ikke-kritisk syge patienter (b-CAM). De fleste undersøgelser inden for området screening, delirium og demens anvender CAM.
4AT foreligger kun i en enkelt udgave.