Urskivetesten

Tidsforbrug

Ca. 2 minutter.

Instrumenttype 

Kort kognitiv test/'screeningsinstrument'.

Anvendelse

Hyppigt anvendt screeningstest, der er let at administrere og score. Urskivetesten bør normalt ikke stå alene som screeningstest ved demensudredning, men kan udgøre et relevant supplement til fx MMSE eller andre kognitive screeningstests.

Adgang til materiale

Testmaterialet består blot af et ark papir – eventuelt med en påtrykt cirkel – samt en blyant.

Download testark her

Copyright

Ingen.

Dansk version

Urskivetesten anvendes i flere forskellige versioner i Danmark og der er ikke konsensus om nogen bestemt version. Urskivetesten indgår i undersøgelsen af kognitiv funktion ved kørekortundersøgelse og Dansk Selskab for Almen Medicin har i den forbindelse beskrevet retningslinjer for administration og scoring samt vurdering af testresultatet (1).

Beskrivelse

Urskivetesten er en overvejende visuelt-konstruktiv opgave, men stiller også krav til mentale styringsfunktioner i form af planlægning, overblik og evne til strukturering. Selvom en urskive for det blotte øje kan virke simpel, er der tale om en kompleks konstruktion, der på samme skive rummer et 12-talssystem for timer overlappende med et 60-talssystem for minutter.

Urskivetesten findes i mange forskellige versioner med variationer i administration og især scoring. Nogle administrationsmåder går ud på at præsentere prøvepersonen for et ark med en allerede tegnet cirkel af passende størrelse (diameter 8-10 cm) med opfordring til at tilføje de tal, der skal være på en urskive, samt at placere viserne på et nærmere angivet klokkeslæt – ofte ‘10 minutter over 11' eller ‘5 minutter i 2'. Også andre klokkeslæt anvendes, men det anbefales, at benytte ét, der indebærer en viser i såvel højre som venstre halvdel af urskiven.  

Alternativt tegner prøvepersonen selv urskiven, hvilket indebærer den ulempe, at startbetingelserne for testen bliver uensartede. Nogle tegner en så lille eller skæv urskive, at det forringer deres muligheder for siden at placere tal og visere som ønsket. Desuden findes der versioner af Urskivetesten, der indebærer både tegning og kopiering af et eller flere ure efter forlæg – eventuelt suppleret med eller aflæsning af klokkeslæt på afbildninger af urskiver.

Med hensyn til scoringspraksis ses betydelig variation. En grundig oversigtsartikel dækkende perioden 1983-1998 gennemgår 15 forskellige publicerede scoringssystemer for urskivetesten, hvoraf nogle er enkle med kun fire kategorier og andre ganske komplekse med op til 20 kategorier (2).

En anden oversigtsartikel, der dækker perioden 1966-2008, opregner yderligere 7 scoringssystemer, der ikke er nævnt i den første artikel, svarende til at der i alt foreligger mindst 22 forskellige publicerede systemer (3).

En ny oversigtsartikel dækkende perioden 1983-2013 gennemgår 19 scoringssystemer, men anfører at visse anden generations scoringssystemer udviklet til screening for mild cognitive impairment (MCI) ikke er inkluderet (4).

De fleste systemer kan beskrives som variationer over et grundlæggende tema med fokus på tallenes rækkefølge og placering, visernes placering og indbyrdes længde samt diverse fejltyper.

Generelt ser de simple scoringssystemer med få kategorier ud til at fungere mindst lige så godt som de mere elaborerede systemer – jf. titlen på oversigtsartiklen fra 2013 ”...simpler is better” (4). Se også (5;6).

En kombination af urskivetesten med en ordgenkaldelsestest (med tre ord) svarer til det lille testbatteri, der internationalt går under navnet Mini-Cog.

Normer

Normstudier for urskivetesten er indtil videre blevet gennemført i henholdsvis USA, Canada, Japan, Korea og Schweiz, hvilket har resulteret i (mindst) ni sæt normative data med samplestørrelser i intervallet 207 til 4.843 overvejende ældre personer (7-16).

Da der er anvendt forskellig administrations- og scoringspraksis er indbyrdes sammenligning af de normative data vanskelig. De fleste studier finder en lille, men statistisk signifikant effekt af alder på urskivetesten.

Det ser ud til at alder spiller en ubetydelig rolle for personer yngre end ca. 80 år og/eller et middel eller højt uddannelsesniveau, men for meget gamle personer (80+ år) eller for personer med et lavt uddannelsesniveau, er indflydelsen fra alder klinisk signifikant (17).

Resultater vedrørende effekten af uddannelse på urskivetesten er blandede (8;18-21), idet testen er meget let for personer med middel til højt uddannelsesniveau, hvilket mindsker variationen i scores og skaber en ’loftseffekt’ (11;22). Lessig et al. (23) fandt kun effekt af skolegang blandt personer med <5 års skole og ikke blandt personer med ≥5 år.

Tilsvarende kan urskivetesten være meget vanskelig for analfabeter (24), der laver fejl af samme type som patienter med Alzheimers sygdom i let grad (13). I et lille sample (n = 20) bestående af tyrkiske indvandrere var en tredjedel af deltagerne ude af stand til at tegne et ur overhovedet (25). Urskivetesten bør derfor ikke opfattes som helt upåvirkelig af uddannelsesniveau eller kulturel baggrund (14;26). 

Også resultaterne vedrørende køn er modstridende. Der er påvist statistisk signifikant effekt af køn i to store samples af hjemmeboende ældre: i en stor californisk kohorte (n = 4.843) præsterede mænd lidt bedre end kvinder (8), men i et japansk sample (n = 873) klarede kvinder sig lidt bedre end mænd (12). I begge studier var kønsforskellen for lille til at have nogen klinisk betydning. I et opfølgningsstudie af den californiske kohorte seks år senere (n = 1.744) var der ikke længere nogen kønsforskel.

Dokumentation for måleegenskaber 

Reliabilitet. De fleste undersøgelser viser høje niveauer for både interrater- og test-retest reliabilitet – jf. litteraturgennemgangen i henholdsvis Shulman (2000) og Pinto & Peters (2009). En dansk undersøgelse af interraterreliabilitet, hvor materialet bestod af 231 urtegninger, der alle blev blindscoret af fire indbyrdes uafhængige ratere, fandt ret betydelig variation (27).

Et tilsyneladende simpelt kriterium som ’tror du at dette ur er tegnet af en rask person’ havde en så ringe pålidelighed, at det var ubrugeligt i praksis.

Kriterievaliditet. Der foreligger ret omfattende dokumentation for urskivetestens sammenhæng med andre kognitive tests – jf. gennemgangen i Pinto & Peters (2009). Der ses moderat til høj korrelation med andre visuokonstruktive tests (Rey Complex Figure Test; Blokmønsterprøve), men også med bredere kognitive screeningstests (MMSE; CAMCOG) og med globale kliniske vurderingsinstrumenter (GDS; DRS).

Diskriminativ validitet. Urskivetestens evne til at skelne mellem personer med og uden demens er veldokumenteret. Som det fremgår af Shulmans oversigtsartikel ligger både sensitivitet og specificitet i gennemsnit omkring 85 % (28). Pinto og Peters fandt større variation i sensitivitet og specificitet, hvilket afspejler større heterogenitet i de inkluderede patientsamples (29).

De konkluderer, at alle studier af patienter med moderat og svær demens bekræfter, at urskivetesten kan anvendes som screeningtest – hvorimod studier, hvor patienterne har let eller tvivlsom demens, finder betydeligt ringere sensitivitet (30-34).

Med hensyn til MCI fandt et systematisk review på baggrund af resultater fra ni studier publiceret i perioden 2004 til 2008, at urskivetesten generelt udviser ringe sensitivitet og mangel på signifikante forskelle fra ikke-demente kontrolpersoners gennemsnitsscores (35).

Andre forskere (21;36;37) vurderer, at brug af kvalitative analysemetoder kan forbedre urskivetestens evne til at skelne mellem MCI og ældre uden demens, men disse analysemetoder er mindre pålidelige og mere tidskrævende end kvantitative metoder. Nyere studier bekræfter, at urskivetesten mangler diskriminativ validitet i forhold til MCI (38;39).

Der foreligger to danske valideringsstudier af urskivetesten. Kørner og medarbejdere fandt sensitivitet i intervallet 85-87 % og specificitet i intervallet 83-86 % i en undersøgelse af ældrepsykiatriske patienter med demens i moderat grad (gennemsnitlig MMSE-score 15,6) (6). De afprøvede fem forskellige scoringssystemer uden at finde nogen væsentlig forskel i deres evne til diagnostisk klassifikation.

Jørgensen og medarbejdere (27) afprøvede urskivetesten på patienter med Alzheimers sygdom i let grad og fandt en noget lavere sensitivitet (65 %), svarende til hvad der er påvist i tidligere studier (30-34). Til gengæld øges den diagnostiske præcision markant ved præstationer, der afviger fra niveauet omkring den optimale cut-off score.